Der erste Kontakt mit Herrn W.
Ende Dezember war ich wieder einmal im Privatärztlichen Notdienst mit Arztbesuche.de unterwegs und möchte von einem sehr dankbaren Fall berichten. Am späten Nachmittag bekam ich von der Zentrale einen Einsatz mit dem Stichwort “starke Schmerzen am Fuß”. Auf Anruf berichtet der Patient Herr W. (männlich, 48 Jahre), dass er seit dem Vorabend heftigste Schmerzen an der linken Großzehe und deren unmittelbarer Umgebung habe. Der Bereich sei gerötet und warm, selbst leichte Berührung schmerzhaft. Gehen sei fast unmöglich, schon gar nicht das Verlassen des Hauses, um Schmerzmittel zu besorgen. Er lebe allein. Eine vorausgegangene Verletzung wird verneint, es sei das erste Ereignis dieser Art.
Ich empfehle Herrn W., bis zu meinem Eintreffen den Fuß hochzulagern und zu kühlen. Glücklicherweise ist im Bereitschaftsdienst nicht viel los und die Entfernung moderat, sodass ich bereits 30 Minuten später vor Ort bin.
Herr W. braucht einige Zeit, um zur Tür zu gelangen. Ich folge ihm in die Wohnung. Auf Anhieb ist zu sehen, dass das linke Bein geschont wird. Zur medizinischen Vorgeschichte gibt Herr W. einen medikamentös behandelten Bluthochdruck und einen bisher mit einem Medikament gut kontrollierten Diabetes Typ 2 an. Die Nierenfunktion sei laut vor kurzem durchgeführtem Laborcheck normal.
Die Verdachtsdiagnose
Nach Kontrolle der (normalen) Körpertemperatur und des mit 155/100 mmHg moderat erhöhten Blutdrucks schaue ich mir ohne Umschweife den Lokalbefund an: Im Vergleich zur ebenfalls entblößten Gegenseite weist der linke Fuß im Bereich der Großzehe und der unmittelbar benachbarten Fußrückenanteile eine deutlich Hautrötung und Schwellung auf, der genannte Bereich ist im Vergleich zur Gegenseite deutlich überwärmt. Bereits das sanfte oberfächliche Abtasten löst stärkste Schmerzen aus in einer Intensität von 10 von 10 möglichen Punkten auf einer gebräuchlichen Schmerzskala.
Die naheliegende Verdachtsdiagnose lautet „akuter Gichtanfall“. Typisch hierfür sind die Lokalisation, die Intensität der Schmerzen, die Berührungsempfindlichkeit und die Hautrötung in Kombination mit Schwellung und Überwärmung.
Gefragt nach seinen Aktivitäten in den letzten Tagen, berichtet Herr W., dass er am 2. Weihnachtsfeiertag sehr gut gegessen habe, und zwar Hirschgulasch mit Klößen, dazu einige Glas Bier. Dies ist ein typischer Auslöser im Sinne einer starken Stoffwechselbelastung mit Harnsäure. Dieser Stoff lagert sich beim Gichtanfall in kristalliner Form im betroffenen Gelenk ab. Meist ist zum Glück nur ein Gelenk betroffen.
Welche Medikamente helfen bei einem Gichtanfall?
Aufgrund der hohen Schmerzintensität verabreiche ich Herrn W. umgehend ein entzündungshemmendes Schmerzmittel. Die weitere Therapie erfordert ein wenig Überlegung, da drei verschiedene Medikamentengruppen hier eingesetzt werden können. Jedes hat – abhängig von den individuellen Merkmalen des Patienten – Vor- und Nachteile.
Entzündungshemmende Schmerzmittel vom Typ “nichtsteroidale Antirheumatika” sind gut wirksam, haben aber bei Bluthochdruck den Nachteil, dass durch verminderte Kochsalzausscheidung im Harn die Blutdruckwerte erhöht werden. Also keine optimale Wahl bei Herrn W.
Die zweite Gruppe, Cortison-Abkömmlinge, ist ebenfalls gut wirksam, hat aber nicht selten unerwünschte Nebenwirkungen. Im vorliegenden Fall ist vor allem eine mögliche Verschlechterung der Stoffwechsellage bei bestehendem Diabetes zu beachten. Also auch nicht optimal.
Bleibt noch ein seit dem Altertum bekanntes Medikament, das pflanzliche Alkaloid der Herbstzeitlosen (Colchicum autumnale). Dieses ist rezeptpflichtig und kann bei der bestehenden Konstellation mit sehr guten Erfolgsaussichten gegeben werden, zumal weniger als 24 Stunden seit Beginn der Symptome zurückliegen. Bei normaler Nierenfunktion und Fehlen von Allergien gibt es auch keine Gegenanzeigen. Es hat auch den Vorteil, nahezu selektiv beim Gichtanfall wirksam zu sein, sodass bei positivem Ansprechen die Diagnose als gesichert gelten kann.
Nachdem sichergestellt ist, daß ein Freund des Herrn W. das Medikament aus der Apotheke holen kann, stelle ich das Rezept mit genauer Dosierung aus und weise Herrn W. darauf hin, daß trotz der empfohlen Anwendung im Niedrigdosisbereich leichte Nebenwirkungen wie Durchfall und Übelkeit möglich sind. Ich weise auch darauf hin, dass das Medikament nur für die Dauer der Beschwerden, also etwa 2 – 3 Tage, gegeben werden muss.
Wie geht es weiter mit der Therapie?
Inzwischen hat das anfangs gegebene Schmerzmittel bereits seine Wirkung entfaltet . Die Schmerzintensität ist erheblich gesunken, zudem normalisierte sich der Blutdruck. Abschließend rate ich Herrn W. noch, die lokalen Kühlungsmaßnahmen bis zum deutlichen Nachlassen der Schmerzen fortzusetzen, und baldmöglichst seinen Hausarzt aufzusuchen zur Befund- und Laborkontrolle: Insbesondere muß der Harnsäurespiegel kontrolliert werden, auch eine Kontrolle der Entzündungsmarker des Blutbildes und der Nierenwerte ist sinnvoll. Unter Umständen muss bei dauerhafter Erhöhung der Harnsäurewerte eine Regulierung des Stoffwechsels durch hierzu speziell geeignete Medikamente erfolgen.
Damit ist der Hausbesuch beendet: Ich war mir bereits sicher, dass Herrn W. damit gut geholfen werden konnte, zumal Alternativen (Aufsuchen einer Notfallpraxis / Notaufnahme) angesichts der schmerzbedingten Mobilitätseinschränkung nicht akzeptabel waren.
Ich vereinbare, dass Herr W. mich bei unzureichendem Ansprechen auf die Behandlung umgehend telefonisch informiert, und dass ich mich ansonsten in 2 Tagen nach seinem Befinden erkundigen werde. Bei diesem Anruf erfahre ich dann tatsächlich, dass die Schmerzen bereits nach 24 Stunden auf ein Niveau von 3 Punkten gesunken und weitere 24 Stunden später vollständig abgeklungen sind. Nebenwirkungen sind ausgeblieben und das Medikament konnte wieder abgesetzt werden.
Behandelnder Arzt und Patient sind vollauf zufrieden.
Achtung! Dies ist keine Beratung im medizinischen Sinne und kann auch keine solche ersetzen. Im Zweifel sprechen Sie uns oder andere Profis an. Die Medizin ist eine sehr individuelle Wissenschaft.
